自由診療という選択

自由診療に至った思い

知っていただきたいことがあります

 
　私、菊地誠は靴屋の長男として生まれました。親族には歯科医を含め医療とは全く縁がない家系に育ち、一族で靴屋を経営していたのですが、父が次男であった事もあり、家業を継ぐのではなく高校3年の時、父に医師になることをすすめられました。しかし、自分ではいわゆる「お医者さん」というより、「技術者」が向いているのではと考えていましたので、一度はその提案を断りました。「それでは歯科医師はどうか」という提案に、医師よりは歯科医師の方が自分にはまだ合っているかもしれない」という漠とした思いで、北海道大学歯学部に進学しました。不勉強な上にボート部で船を漕ぐという事に熱中した6年間を過ごした後、歯科医師になるという実感がないまま平成2年に卒業しました。
　ただ、その時に違和感として心に引っ掛かったある出来事がありました。それは歯の根の治療を教わった恩師から、「今後、みなさんは学生実習で教わった通りに診療して下さい」と言われた一言でた。
　しかし、その言葉の意味は勤務し始めてすぐにわかりました。レントゲンで見るほぼ全ての歯の神経の治療がおよそ適切とは言い難い状態だったためです。これは簡単に申しますと、社会保険での評価があまりに低いために手抜き工事が蔓延していたのです。また驚くような事もありました。最初に勤務した歯科医院では売上が少ないと判断した時などに、当たり前のようにむし歯の影一つない健康な歯を削っていました。流れ作業で同時に複数の患者さんの処置を行ったり、麻酔の注射液の使い回しや、手袋の再利用など衛生状況も処置の質も酷く、同僚の歯科技工士さんや歯科衛生士さんもこのような状況に対し悩んでいました。ある日私は、それらを院長に指摘したところ大げんかの末、解雇されました。

　その後、あまりにもひどい歯科の現状に愛想をつかした私は、歯科医としての仕事を辞め家業の靴屋を手伝っていました。その半年した頃、知り合いの先生からの紹介もあり、今度は給与が診療した保険点数に対する歩合制の歯科医院に勤務しました。それは自分がじっくり診察すれば自分の給与も下がりますので、売上ノルマのプレッシャーはかからないだろうという判断からでした。しかし、次の勤務先もやはり大きくは変わらない状況でした。毎日毎日、診察の手を抜く事と、不正請求を要求されました。

　今、経営者となっては、余りにも不当な保険の評価からという事情は理解できますが、血気盛んな当時の私は反発し、父に「歯科医を辞め、真っ当な仕事をしたい」ということを相談したところ、「それでは、自分で独立し歯科医療と歯科医業を両立させてみろ」と言われました。そこで27 歳で独立したのが菊地歯科の始まりです。

　しかしそれは新たな問題の始まりでもありました。日本は皆保険の国ですから、保険適用の治療が標準治療です。誰でも質のよい医療を、比較的安く受けられるのが利点のはずですが、現実は歯科の治療費用と質に「ばらつき」があり、それは、例えば内科や小児科に比べても大きい感じがします。もはや現場では何が標準治療か判然としなくなっています。ある面、日本の健康保険は、システムとして一種の「社会主義」です。例えば、大学の教授が診察しても、新米ドクターが診察しても同じ医療費ですし、仕事の内容の評価によって治療費は左右されません。それが先ほどの歯の根の治療に代表される現実につながります。

　その後、開業してなるべく丁寧な診察を心がけましたが、時間や手間をかけても国が決めた非常に低価格な医療点数により大赤字が続きましたが、家族に支えられ経営を続けました。
　実例をあげますと、保険診療での根の消毒は1時間かけても150 円から200円、むし歯を削って綺麗にする処置も手間賃と医療機材代を含めて180円と、薬局でお薬手帳を発行する手数料の400円の半額にも足りません。人工の歯なども一人一人オーダーメイドで作るわけですが、歯科医院に数千円から1万円、歯科技工士さんに至っては場合によって1.000円以下の工賃しか払われないこともザラにあります。歯科技工士さんの睡眠時間を削り働きづめの姿は、さしずめ現代の「蟹工船」と言えるでしょう。このように費用に関して日本では、処置によっては欧米の1/20から1/100という価格設定で、さらにはフィリピンやベトナムよりもはるかに安いのです。日本では保険医療ですべての費用がまかなえると、政府が情報コントロールしているとしか考えられません。

　このような問題は私一人だけでなく、当院を支えてくれる周囲のスタッフにも影響していました。その間にはあまりに過酷な環境で心が折れ、この世を去った歯科技工士さんとの死別もございました。
　開業して数年し北欧の予防歯科に出会い、腐っていた気持ちが切り替わり、技術を上げ、短時間で適切な処置が行えるように研鑽も続けましたが、それでもなかなか難しい日々が続きました。日本では予防医療の範疇とされる基本的歯科医療も、保険医療ではカバーされていません。さらには、保険請求が認められるかどうかというのは、県ごとに担当する技官の考えに左右されます。社会保険では通る請求が、国民保険では通らなかったりすることもしばしばです。2年ごとに改正する制度は複雑を極め、昨日まで請求できたことが改正した翌日にがらっと変わりますと、現場では一貫性をもった診療方針が崩れることになります。従って患者さんを向いての医療ではなく、医療制度の方を向いての医療になりがちなのです。

　よくよく考えた結論として、これは私が悪いのではなくて医療制度そのものが悪いのだと気がつきました。
　更に今の菊地歯科では、保険診療と自由診療という一物二価という問題や混合診療という問題もあります。
又、安全な医療を目指せば目指すほど、医療費のコストと手間は膨大になります。歯科における露骨な医療費削減の押し付けをしながら、私的な医療機関に公的な医療制度を担わせるのは、企業努力と割り切るには限界があります。これは、赤字路線を抱えながら企業として利益を、鉄道会社としては、社会インフラを支えなければいけないJR北海道の例を出すまでも無く、分かり切った結果です。JR北海道が事故のリスクを見逃した結果はご覧の通りですが、手抜き工事と不正請求が蔓延している歯科業界で、ごまかすことで問題を隠蔽するのではなく、説明した上で社会的に適切なコストをご負担していただく方が真っ当なビジネスだと思うのです。少なくとも自分がされたくないことを他人にはしたくはありませんし、スタッフの生活も支えなければなりません。

　そのような矛盾が日増しに日常の診療に現実として突きつけられてきました。その差を埋めるように考え努力して参りましたが、私にはマネジメントする能力に限界を感じています。そこで今回の自由診療の一本化ということに至ったわけでございます。

　私たちは自負心と高い基準を持ち、さらなる成長を求めて前代未聞の新たな試みを進めてまいります。今回の決断は決して全ての方にご理解が得られるとは思ってはいませんが、一人でも二人でも応援していただけましたら幸いです。

歯科における「保険診療」と「自費診療」の違い

 
歯科には保険のきかない治療があります。これは患者さんにとって不安の種です。どうして保険でできない治療があるのでしょうか？厚生労働省では「本来すべて保険でできる。ぜいたくな治療や新しい治療方法ができないだけ」と答えることになっているようですが、これは実は正しくありません。
　具合の悪さが問題となる「生活の医療」ではゴールそのものが人により異なります
慢性の病気の治療やリハビリまた、生活の質を高める医療では主人公は患者さんなので治療の方法もゴールも患者さんが決めます。
　つまり患者さんの自己決定が重視されます。ところが、これは保険のしくみが不得意とするところです。なぜなら保険はみんなのお金で病気になった人を助ける仕組みだからです。医療を受ける人が勝手に病気かどうか決めたり、治ったかどうかを判断するようでは面倒をみられないからなのです。
　顔のしわを取ったり、二重まぶたにしたり、視力の回復手術また歯並びの治療が保険でできないのはこのためです。
　ところが、保険のしくみは急に病気や怪我をしたときには助かりますが困った一面もあります。慢性の治療やリハビリでは「患者の自己決定」こそ大事なのですが、それが大事にされません。また、治療法や素材も制約されます。
　それよりも「保険のきまり」が一番大事と考える歯医者さんも大勢います。なぜなら、決まりを守れば結果はどうあれ治療費をもらえるからなのです。
　逆に患者に利益があっても「決まり」どおりでないと「保険から支払いが受けられない」というおかしなことがおこります。その結果、保険の医療では患者のためでなく「決まり」に従って治療をするという逆立ち現象がおこっています。その結果、医療不信や医師不信が起こっているのだと私は考えます。
 

日本の現状

補聴器やめがねは保険では作ることができません。ところが入れ歯は保険治療の対象となっています。歯の治療は実は保険と自費のボーダーラインにあります。先進国では、入れ歯や被せ物は保険の対象外が通常です。逆に予防やケアが国でサポートしていただけるというように、日本とは真逆の考え方です。
 

どうして違いを丁寧に説明してくれないか

　保険と保険外の違いをきちんと説明してくれればいいのですが歯科医院では、はっきりと説明できない事情があります。保険を取り扱いする歯科医院には患者さんが保険証をもって受診された場合は法的に、患者さんが何も言わなくても保険診療を求めていると見なされるという解釈になるのです。したがって、患者さん自ら求めない限り、保険でできない治療を紹介、説明してはいけないというルールになっています。
　このため、多くの歯科医院では「保険では材料の制約があって満足できる材料が使えない」という苦し紛れな説明をします。もちろん保険と自費治療の違いの本質は材料の違いではありません。
 

具体的に保険でできないこと

□ 健康診断

正確に書くと「むし歯のチェックをしたい」というのは、病気では無いけれども健康かどうか心配という人のための人間ドックと同じく自費診療になります。このような時、歯医者さんは自費診療をするのではなく、何らかの意図的な病名をこじつけて保険診療にすり替えます。従って歯医者さんにかかるときには、歯がうずく感じがするとか、歯肉が赤い気がするなどと表現していただいたら確実に保険診療となります。おかしな話ですけどこのような配慮に歯医者さんは振り回されているのです。

□ 病気の無い人に対する予防処置はだめ

健康を維持するためにスポーツジム、スイミングに通うことと同じと判断されるのでしょうか

□ 歯列矯正は特別な場合を除いてだめ

特別な病気で指定を受けた医療機関では可能な例外があります。

□ 人工の歯をセラミックでつくるものはだめ、また指定以外の金属は使ってはいけない

入れ歯でも差し歯でも不可です

□ 金属で作る入れ歯

今の保険の入れ歯はプラスチックだけで作る物しか認められません。その場合は割れやすく、なによりバネを掛けている歯に負担が大きくなります　

□ インプラント

これはご存じですよね
 
実際の保険の取り扱いの細かい判断は、実は県によって、またその患者さんが加入している保険が社会保険や国民保険かの違い、さらにはその年の担当の技官によって解釈が違うため対応をその都度、変えなければいけません。これもまた合理的な医療の妨げとなります。
　保険診療をうけながら、希望者だけの特別メニューとして予防管理をプラスアルファーできればよいのですが、制度上これはいっしょにはできません。現状では厳密に解釈すれば、「予防ケアはすべて自己負担」となります。これまではグレーゾーンとして保険でできることと保険でできないことを別の日に行ってきましたが今は歯の検査が「人間ドックと同じで健康な人に行う」という発想のもと保険で請求できなくなりました。
　「健康日本２１」という国の健康戦略では歯科の定期管理がはっきりと目標に掲げられているのですが、実際の保険は悪くなった後始末的な治療が中心でリスク管理は保険外の扱いになっています。
　そこでやはり、メンテナンスや予防が一番大事だと私たちは考えます。悪くなればまた治療を受ければいいという従来の考え方は、お金を失うだけでなく、健康を失うことは間違いありません。歯科医院とは「削る」「抜く」という後始末的な治療をうけるためにかかるのではなく、健康管理や維持のため定期的にかかりつけの歯科衛生士とおつきあいするというのがワールドスタンダードな歯科医療だと私たちは提言いたします。

私たちの思い「保険医療の限界」