初診問診票（大人）

メールに添付またはFAXで送信希望の方

 
PDFの問診票をダウンロードして、印刷後にご記入ください。
ご記入いただいた問診票をFAXでお送りいただくか、スマホのカメラで撮影した画像をメールに添付としてお送りください。
 
問診票（大人用）

※ FAX番号とメールアドレスは問診表の１枚目右下をご覧ください。